車検予約フォーム 車検のご予約は、お電話にてお問い合せいただくか、下記のメールフォームよりご連絡ください。 ※車検証の情報が必要になります。車検証をご用意していただき、下記フォームにご入力ください。 ※ご入力前にプライバシーポリシーをご一読ください。 メール送信完了後、当サイトよりメールが届きます。 (携帯の場合、メールが受信できるよう、ドメインの受信許可設定をお願いします。[ quick-shaken.com ]) お名前 * フリガナ * 性別 ---男性女性 年齢 ---10代20代30代40代50代60代70代~ ご住所 * 郵便番号 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地、建物名など 引取先 お電話番号 * メールアドレス * ※確認のため2度入力してください。 お返事させて頂く方法 * メール電話どちらでもよい メーカー(必須)* 車種 * 車両番号(ナンバープレート) * 車台番号 * 型式指定番号 ※記入していただくとエコカー減税の有無がわかります 類別区分番号 ※記入していただくとエコカー減税の有無がわかります 初年度検査もしくは初度登録年月 * 排気量 * 走行距離(おおよそで結構です) * 車両重量 * 車両総重量 * 有効期限満了日 * 納税証明書の有無 * 有り無し 自賠責保険の有無 * 有り無し 代車(無料)の有無 * 要不要 引取時、当社の車を駐車場に置かせて頂いてよろしいですか? * はいいいえ お引取日時第一希望 * お引取日時第二希望 * その他ご要望 確認 *